砝碼學校 Pharma school

        今年跨年給自己放了一個三天連假，終於有時間坐下來看電視，卻猛烈放送著磷蝦油廣告，看得頭有點痛，我是不太相信廣告中呈現的夢幻神奇效果，所以我們來談談磷蝦油。

        從生態來談磷蝦，記得去年陪孩子去海科館看Imax的鯨豚電影，有一幕藍鯨吃掉磷蝦群，好震撼！藍鯨主要食物是磷蝦，其次是橈足類與小魚，而且藍鯨一天要吃5000kg的磷蝦耶！地球上的磷蝦到底夠不夠鯨魚、企鵝與我們吃啊？目前地球上有超過5億噸的磷蝦，科學家發現近40年來南極的成年磷蝦減少了80%，研究人員爭論是氣候變遷還是商業行為所致，根據科學家的說法，現在人們捕獲的數量只佔現今磷蝦數量的一小部分，離漁業trigger level還很遠，但是英國南極考察隊(BAS)則表示磷蝦捕撈正在加速。磷蝦的生活條件特殊至今無法人工養殖，科學家也發現海洋變暖有助於磷蝦孵化，但是海洋冰層減少也讓磷蝦棲息處減少，或許是磷蝦減少的主要原因。目前南極磷蝦捕撈業必須得到南極海洋生物資源保護委員會(CCAMLR)的嚴格監督，以保證南極海洋生態系統的健康，而海洋之友標章(Friend of the sea)證明水產品來自於可持續性的來源，沒有產品混雜的發生，是負責任漁業的承諾，所以當我們擔心水產品對於海洋資源的破壞時，可在購買時注意是否有標章認證。

        磷蝦油產品的主述求有四個成分：omega-3、磷脂質、蝦紅素與膽鹼。Omega-3是人體無法自行合成，需由飲食中攝取的必需脂肪酸，一般魚油為TG(三酸甘油酯)型態且EPA：DHA=3:2，也會隨著功能不同而改變，若有心血管保健的訴求則EPA比例提高一些，若有健腦及保健視力的需求則DHA比例較高一些。磷蝦油也是富含omega-3的油脂，EPA:DHA=2:1，而且與磷脂接著，這樣的結構容易被人體的消化系統辨識，更容易進入人體的細胞膜(因為細胞膜以雙層磷脂質作為基質)，魚油進入身體裡則需要額外一個步驟，身體必須先分解它才能吸收。蝦紅素(astaxanthin)是一種類胡蘿蔔素，屬強抗氧化物質，因具有親油性與親水性結構，可在細胞膜內外進行抗氧化，亦可穿透腦部血腦屏障與視網膜，提供腦部、神經系統與眼睛抗氧化的功能，磷蝦油是蝦紅素很好的來源，通常1顆500mg的磷蝦油含有0.6-1mg的蝦紅素，市面上蝦紅素產品的廠商建議每日至少4mg以上的蝦紅素以達到最佳效果。膽鹼(choline)能夠促進肝臟功能，幫助脂肪代謝與毒素排出，在腦部有助於記憶以及神經傳導物質的合成，磷蝦油中的膽鹼型態為膽鹼磷脂(phosphatidylcholine)，1顆500mg的磷蝦油含有170mg的膽鹼磷脂，而膽鹼含量為13%，換算後為22.1mg的膽鹼，其實膽鹼最豐富的來源是蛋黃，一顆大蛋黃含有116-190mg的膽鹼。

寫在前頭：此篇文章不具有任何醫學參考意義，僅是工作上的紀錄抒發。

        一對同父異母兄妹，他們的父親生前罹患失智症，在眾多兄弟姊妹之中，他們兩個遺傳到父親，也在同一年先後發病。

        陳伯由妻子照顧。陳伯在2年前的一次跌倒，導致髖骨骨折，在醫院進行手術，之後先到安養院休養、復健，在髖骨手術之後約半年的時間，陳伯中風了，導致吞嚥困難與無法說話，每天要倚賴鼻胃管與定期抽痰。之後在陳伯兒子的奔波之下，開始了復健醫院之旅，每個醫院住28天後就要轉出去換另外一家醫院，中間發生了兩次嚴重的肺部感染，我曾經對著陳媽媽說要做好心理準備，陳伯有可能過不了今年。陳媽媽在醫院來往之餘，還要找適合的房子，因為她覺得在醫院的照護不如自己來得周全，而且陳伯三番兩次說著想回家，所以在去年的夏天，陳媽媽終於找好了房子，再搭配一個外勞，就把陳伯接回家了。

        陳姨由先生照顧。寶叔就我看來還真是個模範先生！每天買菜煮飯給妻子吃，每2-3個月帶著妻子回門診看診，每個月領藥的時候，從來沒聽過他喊累，笑得開心，甘心爲妻子做這一切。從上回領藥的時候，可以聽得出寶叔的擔心，因為陳姨惡化了，2天前，陳姨的女兒來找尿褲，說著媽媽的病情惡化，碎步走路、難以溝通、尿失禁，她覺得爸爸與自己的體力快無法負荷，希望早日找到合適的外勞來家裡幫忙。

        陳媽媽很喜歡來找我，問各式各樣的保養問題，只要不是藥物，她都願意讓先生嘗試，她有一種很強的信念認定藥物是不好的，所有的藥物效果強且立即、會傷身，她寧願選擇慢慢調理身體，因此，我會為了她去找一些醫學資料，臨床上曾經對疾病有幫忙的資料與她討論。由於失智症是一種神經退化的疾病，可能是腦部神經細胞遭受到破壞，或腦部血管性疾病造成腦部循環不良，導致腦細胞死亡，而最常見的失智症為混合型，也就是阿茲海默症與血管性失智症並存，經過討論之後，陳媽媽在營養照護的重點放在預防血栓與腸道健康。腦部神經細胞受到破壞，會導致神經傳導出現障礙，所以陳媽媽這3年會有一兩段時間補充PS或PPLs。我記得陳媽媽在給陳伯PPLs與高分子幾丁聚糖的期間，漸漸脫離鼻胃管與抽痰，現在的陳伯已經可以用嘴巴進食，不能完全說是這兩個產品的效果，重要的是有陳媽媽的謹慎小心，頻頻觀察與慢慢嘗試，才能有這樣好的復原。

        最近陳媽媽會跟我說覺得陳伯太瘦、沒有肌肉，我建議她補充一些蛋白質，醫院也建議他們使用益力壯飲品。前一陣子陳媽媽讓陳伯每天飲用精胺酸補精，她說陳伯精神與狀態都比之前更好，最近她跟陳伯說話，陳伯反應比之前來得大，嘴巴也會動啊動地想要回話。陳媽媽說陳伯是沒辦法回到以前的健康了，最近我調皮地跟她討了陳伯的照片與影片來看，陳伯的氣色是越來越紅潤、有精神，陳媽媽照顧起來也沒之前那麼累了，我很佩服陳媽媽，由衷欽佩她這樣賢良的妻子，用盡一切努力，只想換回先生的健康，而陳媽媽只是靦腆地說謝謝，也謝謝我，是她最信賴的專業。陳媽媽做的一切，讓我這個藥學專業都動搖了，相信人的健康依靠的不是藥物，營養與生活的調整才是獲得健康的關鍵。生過重病的陳伯，在陳媽媽的細心照料之下，沒有服用任何慢性病藥物控制疾病，會定期回醫院復健、抽血檢查，如果你有機會遇到他，你一定會覺得他比起同年紀同疾病的人，健康狀況好得太多。

        寶叔因為之前工作與醫院醫師的關係不錯，所以寶叔帶陳姨去看醫生的時候，會與醫生討論有哪些最好的治療失智症的藥物，也願意讓陳姨服用最適合病情的失智症藥物，如果陳姨符合健保規範但是醫師告知不能開藥的時候，他知道怎麼做能夠有效申訴。每次寶叔來領藥的時候，我們大多閒聊社會時事，對於妻子的病情，他只說就這樣吧，醫師說怎麼做怎麼治療，就盡力配合，我也不好意思多提些什麼。最近看到他和女兒在煩惱陳姨的樣子，也是促成我想寫這篇文章的理由，如果在很久以前我主動建議他們，如果在很久以前除了藥物之外，也採納營養改善與積極復健，現在會不會退化得慢一點？現在會不會還能跟寶叔開心聊天？

        醫療是稀有財，是健保讓它變得廉價，台灣人取得容易，談不了珍惜。健康是昂貴的，如果失去了健康，想要重拾，靠健保費區區幾百塊，得不了。

        骨質疏鬆症是一種全身性、慢性的骨骼疾病，特徵是骨質減少，骨組織在顯微鏡下觀察可發現結構變差，造成骨骼脆弱，骨折危險性高。一般來說人的骨質高峰在35歲，之後每年骨質流失0.5-1%，而50歲以後每年流失為1-3%。

        人體中有蝕骨細胞和成骨細胞，不斷進行骨頭的更新。蝕骨細胞會不斷將破損的骨質吸收掉，成骨細胞就會造出新的骨質，這個過程就叫做骨質的「重塑」，但是隨著年紀增長，重塑的能力下降，在女性停經之後，動情素(estrogen)減少，對於副甲狀腺抑制降低，造成大量的鈣離子從骨頭釋出，骨質流失的速度增加好幾倍，所以停經後婦女罹患骨質疏鬆症的機率高。

台灣皮膚科醫學會建議燒燙傷之傷口護理步驟：
  
1. 先用生理食鹽水浸潤紗布或棉花

2. 棉棒由內往外，把舊藥膏與分泌物移除

3. 用乾的無菌紗布把傷口輕壓吸乾

4. 用無菌棉棒粘燙傷藥膏由內往外輕輕塗抹

5. 用石蠟油紗布覆蓋在傷口，預防傷口粘黏紗布

6. 覆蓋無菌紗布，套上網套

蠶豆症是X染色體性聯遺傳的先天代謝異常疾病，在醫學上稱作G6PD缺乏症，即先天上紅血球缺乏Glucose-6-Phosphate Pehydrogenase。這種酵素在人體內協助葡萄糖進行代謝，在過程中產生可以保護紅血球的Glutathione，以對抗某些特別的氧化物，若是缺乏這種酵素，會是紅血球容易受到特定物質的破壞而發生溶血。在劇烈氧化之下，酵素與各種蛋白會被氧化物所破壞，血紅蛋白(hemoglobin)會被代謝膽紅素(bilirubin)，在高濃度之下會引致黃疸，或直接經腎臟排出導致腎衰竭。
 
蠶豆症是無法經由表徵得知，必須透過血液檢驗G6PD濃度多寡來確定。如果濃度在3.5 U/Gm Hgb以下，便認定為缺乏者，濃度超過9 U/Gm Hgb，則屬於正常。
 
因為蠶豆症的特殊性，所以日常生活中有些食物與藥物必須避免：
 
☆食物方面：
1. 蠶豆


☆中草藥方面：
1. 樟腦(camphor)、龍膽(Gentian)ㄧ定得避免！
        所以像衣櫃除蟲的奈丸(napthalene)、外傷使用的紫藥水(龍膽紫，甲基藍Methylene blue)都不能用。另外，在使用外用藥膏的時候，要先比對成分中是否含有樟腦再使用。

2. 川連、金銀花、臘梅花、大黃、牛黃、珍珠末、牛子及山梔子。在使用中藥前先詢問醫師。


☆藥物方面：
1. 止痛藥Analgesics：阿斯匹靈(Aspirin/Acetylsalicylic acid)、ρ-aminosalicylic acid

2. 抗生素Antibiotic：磺氨類 (Sulfonamides/sulfones)、Co-trimoxazole(包含sulfamethoxazole，常用於外用抗菌消炎藥膏)、Trimethoprim(和sulfamethoxazole合成複方的Bactar)、Dapsone(Diaphenylsulfone)、氯黴素(Chloramphenicol)、Nitrofurantoin(多用於養殖動物)、Nalidixic acid(屬Quinolone類)。蠶豆症的人若是泌尿道感染、結核病時，用藥必須特別注意。

3. 抗瘧藥Antimalarials：奎寧類(Quinine)，其他還有Chloroquine、Hydroxychloroquine(Plaquinil)、Mepacrine/ Quinacrine、Primaquine、Pentaquine、Quinocide。Plaquinil用於類風濕性關節炎等自體免疫疾病；想到非洲的蠶豆症朋友可以選用四環黴素(Doxycycline)，每天100mg，出發前1~2天前開始吃，離開流行地區之後繼續吃4週，便宜又好用。

4. 心血管用藥 Cardiovascular drug：Hydralazine (Apresoline，血管擴張劑)、Procainamide (Pronestyl，心律不整藥)、Quinidine(硫酸奎尼丁，心律不整藥)。

5. 其它：α-methyldopa、砷(Arsine)、小檗鹼（berberine）、Probenacid (Procid，排尿酸劑)、Tolonium choride (癌症篩檢劑)……
請自行參觀【罕見遺傳疾病一點通】 、【快樂小藥師之G6PD用藥禁忌】

6. 雖然維他命E及硒具抗氧化特性，他們的使用並不會降低G6PD的嚴重性。

蠶豆症的人通常在服藥後兩三天，吃蠶豆數小時到兩天內會發生急性溶血，有倦怠、微燒、頭痛、噁心、嘔吐、寒顫、蒼白貧血、腹部或背部疼痛和深茶紅色尿液等症狀。必須馬上送醫避免死亡。

講到內耳不平衡的暈眩，就會聯想到梅尼爾氏症(Meniere's Disease)，這是依法國醫師梅尼爾來命名，是他首次對眩暈病人的平衡器官作了解剖，發現平衡器官(內耳迷路)有異常病理改變，壓力增大，循環障礙，從而揭開了眩暈的由來。梅尼爾氏症又稱為內淋巴水腫，有過量的液體積蓄在迷路內，是造成陣發性旋轉性眩暈的常見原因之一，最常發生在30至50歲的成年人。本病的三個典型症狀是旋轉性眩暈、耳鳴、時好時壞的感覺神經性聽力喪失。
 
當然不是眩暈就等於梅尼爾氏症。舉凡內耳耳石脫位、梅尼爾氏症、前庭神經炎或突發性耳聾等疾病，都會造成暈眩不適。內耳耳石脫位所造成的暈眩，發作時間短，且與頭姿勢改變有關，如民眾躺下突然坐起地瞬間，會伴隨頭暈、想吐，持續30秒，但不到一分鐘症狀會自己消失，且不會影響聽力，臨床治療上則是利用耳石復位術，讓石頭回到原來的位置固定，避免石子到處飄動，進而改善暈眩不適。梅尼爾氏症所引起的暈眩不適，發作時間不定，一般是4-5小時，有時則長達半天到1-2天，患者除感到天旋地轉外，還有噁心、嘔吐等不適，且少部分人還會拉肚子，加上疾病會伴隨耳鳴，且讓聽力惡化，如很嚴重，每隔幾天就會大發作一次，且目前成因還未有定論。前庭神經炎造成的眩暈，病患通常會在感冒完後隔幾天發作，症狀類似梅尼爾氏症，亦有天旋地轉感覺、噁心、嘔吐，且持續時間長，有時長達一、兩周，常會造成病人暈到無法走路，但卻不會影響聽力，推估其因病毒感染引起，治療則採支持性療法，即透過身體自癒，另亦會透過給予前庭抑制劑口服藥，針對症狀來減輕急性暈眩不適。(資料來源：台灣新生報，國泰醫院耳鼻喉科羅師宏醫師) 這些多為末梢性的眩暈，另外還有中樞性眩暈(椎基底動脈循環不全症)，這種就多為漸近性和持續性的發作、發作時間有時常長達數月、較少激烈的天旋地轉、頭部姿勢變動並不會使眩暈加劇且患耳朝下時反而較不會眩暈。
 
暈眩雖然不是致命疾病，但是發作的時候突然，天旋地轉、昏天暗地，讓患者每天無精打采、心驚膽跳，若是發生在老人家，還得擔心跌倒等意外。若是不趕快治療，最嚴重可能會引起耳聾等其他併發症，另外梅尼爾氏症也容易頭痛、偏頭痛。
 
暈眩的藥物治療主要有下列幾類：
1. 血液循環促進劑：
        為眩暈病患多由於血管循環不良引起的，所以常使用血管擴張劑來治療眩暈，包括改善末梢循環的Nicametate(Euclidan)、銀杏(Gingko)。還有Flunarizine(Sibelium)，能夠防止鈣離子進入血管的平滑肌，抑制血管收縮促進血管擴張。
2. 神經賦活劑：
        Alinamin F(活性vitamin B1)、Methylcobal(vitamin B12)，有神經修復、維護神經系統之效。
3. 前庭暈眩抑制劑：
        急性期使用，如Diphenidol(Cephadol)，具有輕微之antimuscarinic，antihistamine之效。Betahistine(Merislon)能夠擴張血管，增加腦與迷路的血液循環，糾正內耳血管痙攣，減輕迷路積水。抗組織胺Meclizine(Bonamine)，治療動暈。
4. 其它：
       鎮靜劑有Valium、librium和Serenal等。或是一些抗焦慮藥以控制身心症。利尿劑(chlorothiazide)為目前醫學文獻上指出最為有效預防美尼爾氏症眩暈之反覆發作，但唯需持續用藥四個月才能見效。Acetaminophen(Scanol)可以舒緩緊張，緩解疼痛。
 
眩暈患者在飲食上要注意：
1. 避免吃太鹹或太甜之食物，因為會造成內耳液體壓力之波動。
2. 避免吃含咖啡因之飲料與食物(如：咖啡、濃茶、巧克力)
3. 節制酒精之飲用，因酒精也會改變內耳液體壓力之波動。
4. 每天之飲食和喝水必須規則均衡，宜多攝取新鮮之疏菜水果及全麥食物。
5. 避免食用的乳製品、蕃茄、巧克力、柑橘類等，因為這些含有酪胺酸(Tyrosine)，經過身體代謝會轉換成多巴胺(dopamine)和血清素(serotonin)造成血管收縮，使血液供應不良，造成平衡失調。

因為眩暈症狀或降低日常生活活動品質等不良後果，因此必須常做ㄧ些復健運動來防止這些問題，頸部上下、平行地緩慢轉動數次，在將頭部向左、向右轉45度，上下移動數次。