砝碼學校

起因:

1. 常常找淑惠討論工作上的不順，發現學習有盲點
2. 上星期到大學同學家，發現大家都很用功做筆記
3. 電腦常常當機，重要資料常常來不及備檔就死掉
4. 用部落格一點一滴累積，督促自己累積個人實力

所以:

學校成立，記錄學習

蠶豆症是X染色體性聯遺傳的先天代謝異常疾病，在醫學上稱作G6PD缺乏症，即先天上紅血球缺乏Glucose-6-Phosphate Pehydrogenase。這種酵素在人體內協助葡萄糖進行代謝，在過程中產生可以保護紅血球的Glutathione，以對抗某些特別的氧化物，若是缺乏這種酵素，會是紅血球容易受到特定物質的破壞而發生溶血。在劇烈氧化之下，酵素與各種蛋白會被氧化物所破壞，血紅蛋白(hemoglobin)會被代謝膽紅素(bilirubin)，在高濃度之下會引致黃疸，或直接經腎臟排出導致腎衰竭。
 
蠶豆症是無法經由表徵得知，必須透過血液檢驗G6PD濃度多寡來確定。如果濃度在3.5 U/Gm Hgb以下，便認定為缺乏者，濃度超過9 U/Gm Hgb，則屬於正常。
 
因為蠶豆症的特殊性，所以日常生活中有些食物與藥物必須避免：
 
☆食物方面：
1. 蠶豆


☆中草藥方面：
1. 樟腦(camphor)、龍膽(Gentian)ㄧ定得避免！
        所以像衣櫃除蟲的奈丸(napthalene)、外傷使用的紫藥水(龍膽紫，甲基藍Methylene blue)都不能用。另外，在使用外用藥膏的時候，要先比對成分中是否含有樟腦再使用。

2. 川連、金銀花、臘梅花、大黃、牛黃、珍珠末、牛子及山梔子。在使用中藥前先詢問醫師。


☆藥物方面：
1. 止痛藥Analgesics：阿斯匹靈(Aspirin/Acetylsalicylic acid)、ρ-aminosalicylic acid

2. 抗生素Antibiotic：磺氨類 (Sulfonamides/sulfones)、Co-trimoxazole(包含sulfamethoxazole，常用於外用抗菌消炎藥膏)、Trimethoprim(和sulfamethoxazole合成複方的Bactar)、Dapsone(Diaphenylsulfone)、氯黴素(Chloramphenicol)、Nitrofurantoin(多用於養殖動物)、Nalidixic acid(屬Quinolone類)。蠶豆症的人若是泌尿道感染、結核病時，用藥必須特別注意。

3. 抗瘧藥Antimalarials：奎寧類(Quinine)，其他還有Chloroquine、Hydroxychloroquine(Plaquinil)、Mepacrine/ Quinacrine、Primaquine、Pentaquine、Quinocide。Plaquinil用於類風濕性關節炎等自體免疫疾病；想到非洲的蠶豆症朋友可以選用四環黴素(Doxycycline)，每天100mg，出發前1~2天前開始吃，離開流行地區之後繼續吃4週，便宜又好用。

4. 心血管用藥 Cardiovascular drug：Hydralazine (Apresoline，血管擴張劑)、Procainamide (Pronestyl，心律不整藥)、Quinidine(硫酸奎尼丁，心律不整藥)。

5. 其它：α-methyldopa、砷(Arsine)、小檗鹼（berberine）、Probenacid (Procid，排尿酸劑)、Tolonium choride (癌症篩檢劑)……
請自行參觀【罕見遺傳疾病一點通】 、【快樂小藥師之G6PD用藥禁忌】

6. 雖然維他命E及硒具抗氧化特性，他們的使用並不會降低G6PD的嚴重性。

蠶豆症的人通常在服藥後兩三天，吃蠶豆數小時到兩天內會發生急性溶血，有倦怠、微燒、頭痛、噁心、嘔吐、寒顫、蒼白貧血、腹部或背部疼痛和深茶紅色尿液等症狀。必須馬上送醫避免死亡。

講到內耳不平衡的暈眩，就會聯想到梅尼爾氏症(Meniere's Disease)，這是依法國醫師梅尼爾來命名，是他首次對眩暈病人的平衡器官作了解剖，發現平衡器官(內耳迷路)有異常病理改變，壓力增大，循環障礙，從而揭開了眩暈的由來。梅尼爾氏症又稱為內淋巴水腫，有過量的液體積蓄在迷路內，是造成陣發性旋轉性眩暈的常見原因之一，最常發生在30至50歲的成年人。本病的三個典型症狀是旋轉性眩暈、耳鳴、時好時壞的感覺神經性聽力喪失。
 
當然不是眩暈就等於梅尼爾氏症。舉凡內耳耳石脫位、梅尼爾氏症、前庭神經炎或突發性耳聾等疾病，都會造成暈眩不適。內耳耳石脫位所造成的暈眩，發作時間短，且與頭姿勢改變有關，如民眾躺下突然坐起地瞬間，會伴隨頭暈、想吐，持續30秒，但不到一分鐘症狀會自己消失，且不會影響聽力，臨床治療上則是利用耳石復位術，讓石頭回到原來的位置固定，避免石子到處飄動，進而改善暈眩不適。梅尼爾氏症所引起的暈眩不適，發作時間不定，一般是4-5小時，有時則長達半天到1-2天，患者除感到天旋地轉外，還有噁心、嘔吐等不適，且少部分人還會拉肚子，加上疾病會伴隨耳鳴，且讓聽力惡化，如很嚴重，每隔幾天就會大發作一次，且目前成因還未有定論。前庭神經炎造成的眩暈，病患通常會在感冒完後隔幾天發作，症狀類似梅尼爾氏症，亦有天旋地轉感覺、噁心、嘔吐，且持續時間長，有時長達一、兩周，常會造成病人暈到無法走路，但卻不會影響聽力，推估其因病毒感染引起，治療則採支持性療法，即透過身體自癒，另亦會透過給予前庭抑制劑口服藥，針對症狀來減輕急性暈眩不適。(資料來源：台灣新生報，國泰醫院耳鼻喉科羅師宏醫師) 這些多為末梢性的眩暈，另外還有中樞性眩暈(椎基底動脈循環不全症)，這種就多為漸近性和持續性的發作、發作時間有時常長達數月、較少激烈的天旋地轉、頭部姿勢變動並不會使眩暈加劇且患耳朝下時反而較不會眩暈。
 
暈眩雖然不是致命疾病，但是發作的時候突然，天旋地轉、昏天暗地，讓患者每天無精打采、心驚膽跳，若是發生在老人家，還得擔心跌倒等意外。若是不趕快治療，最嚴重可能會引起耳聾等其他併發症，另外梅尼爾氏症也容易頭痛、偏頭痛。
 
暈眩的藥物治療主要有下列幾類：
1. 血液循環促進劑：
        為眩暈病患多由於血管循環不良引起的，所以常使用血管擴張劑來治療眩暈，包括改善末梢循環的Nicametate(Euclidan)、銀杏(Gingko)。還有Flunarizine(Sibelium)，能夠防止鈣離子進入血管的平滑肌，抑制血管收縮促進血管擴張。
2. 神經賦活劑：
        Alinamin F(活性vitamin B1)、Methylcobal(vitamin B12)，有神經修復、維護神經系統之效。
3. 前庭暈眩抑制劑：
        急性期使用，如Diphenidol(Cephadol)，具有輕微之antimuscarinic，antihistamine之效。Betahistine(Merislon)能夠擴張血管，增加腦與迷路的血液循環，糾正內耳血管痙攣，減輕迷路積水。抗組織胺Meclizine(Bonamine)，治療動暈。
4. 其它：
       鎮靜劑有Valium、librium和Serenal等。或是一些抗焦慮藥以控制身心症。利尿劑(chlorothiazide)為目前醫學文獻上指出最為有效預防美尼爾氏症眩暈之反覆發作，但唯需持續用藥四個月才能見效。Acetaminophen(Scanol)可以舒緩緊張，緩解疼痛。
 
眩暈患者在飲食上要注意：
1. 避免吃太鹹或太甜之食物，因為會造成內耳液體壓力之波動。
2. 避免吃含咖啡因之飲料與食物(如：咖啡、濃茶、巧克力)
3. 節制酒精之飲用，因酒精也會改變內耳液體壓力之波動。
4. 每天之飲食和喝水必須規則均衡，宜多攝取新鮮之疏菜水果及全麥食物。
5. 避免食用的乳製品、蕃茄、巧克力、柑橘類等，因為這些含有酪胺酸(Tyrosine)，經過身體代謝會轉換成多巴胺(dopamine)和血清素(serotonin)造成血管收縮，使血液供應不良，造成平衡失調。

因為眩暈症狀或降低日常生活活動品質等不良後果，因此必須常做ㄧ些復健運動來防止這些問題，頸部上下、平行地緩慢轉動數次，在將頭部向左、向右轉45度，上下移動數次。

要推動戒菸，目前的低菸價是最大障礙。根據國衛院的研究，以麥香堡為國際估算標準，買一客麥香堡的錢，在香港可買7支香菸、新加坡9支、英國9支、美國12支、日本19支、馬來西亞22支，台灣則可買到27支。自民國91年起徵收每包菸5元的健康捐，四年內已經促使20萬人戒菸成功，有4千人免於肺癌之痛苦。所以提高菸價，才能夠提高吸菸者的意願來推拒香菸的危害，提升國人的健康，減少社會負擔，符合世界衛生組織(WHO)的菸草控制框架公約(FCTC)，迎上世界潮流，與國際接軌。

台灣菸價偏低 居亞洲四小龍之末
菸害防制的進展，已被視為一國文明進步的指標。台灣菸價比起韓國、香港、新加坡至少低50~150元。若以工作時間來計算，在新加坡必須工作40分鐘才能購買一包菸，在韓國需要17分鐘，在台灣只8.5分鐘就可以買到，因為台灣的菸品價格遠低於國際水準，自然會助長菸品消費。而國民健康攸關國家生存發展的重要公益，當人民健康受到威脅，國家不能夠坐視不管，防制菸害成了必須履行的義務。

提高菸價 是最有效的菸害防制手段
國際菸草框架公約(FCTC)指出全球菸害防制中以價格控制為最有效的方法，尤其是對年輕人。每增加10%菸價，成人吸菸率會減少4%，青少年吸菸率能夠減少8%。在台灣，反菸運動行之有年，吸菸人口未見大幅度的下降，反而呈現吸菸年紀下探的危機。根據國健局對青少年的調查，民國93年發現國中生吸菸率約佔6.53%，到95年上升至7.50%；另外94年的調查也發現高中職學生吸菸率高達13.99%。

青少年生理發育未成熟，香菸對健康的危害性更大，從青少年時期開始吸菸的人比不吸菸者的死亡率高約3倍。菸價上漲對於沒有收入的青少年反應最為敏感，一旦加價，青少年是最早想到要中止這種嗜好。另外提高菸價也可以更迅速確實地讓低收入者減少菸品消費，實質促進民眾健康。

菸價一次破百 創造多贏局面
我國於民國91年開始徵收菸品健康福利捐5元，吸菸率年平均降幅不到1%，紙菸總銷量不降反升，效果不如預期；到95年調漲5元後，紙菸總銷量下降3.7%，隔年卻又呈現小幅度成長，這顯示香菸價格戰在台灣是有效的，只是漲幅仍不夠，且緩慢的菸價抬升宛如「溫水煮青蛙」，對吸菸者來說不痛不癢。

台灣在民國94年通過國際菸草框架公約並由總統正式簽署生效，全世界都在看，想要迎頭趕上，以降低三成吸菸量為目標來做價格調整，高推估的結果顯示平均菸價(228元)應為現今的四倍以上，中推估的結果(112元)顯示應為現今的兩倍以上，低推估的結果則貼近國健局日前所提出之健康捐欲再調漲35元的主張。

提高健康捐，迫使吸菸者戒菸，才能夠確保癮君子和二手菸吸入者的健康，減少健保對於菸害相關疾病治療的花費，降低健康不公，增加專款經費以落實其他菸害防制計畫，創造無菸生活。

高菸價時代來臨，給了你充分的理由，戒菸吧！

公共衛生的觀念在傳播上一直飽受關切，因為我們的行為很有可能造成疾病與傷害，而公共衛生致力於影響行為的選擇。衛生當局知道很多因素會影響行為，但告知是使行為改變中不可或缺的，民眾至少要知道危險行為的後果。民眾不斷提出來自四面八方影響他們健康的行為訊息，使得健康傳播處於衝突和矛盾之中。

公衛部門傳達促進健康行為的訊息，並限制那些鼓勵危險行為的廣告或文章。太多的規範反而會箝制人民思考及表達的自由。美國憲法第一修正案(First Amendment)：國會不得制定法律限制公民的言論、出版及宗教自由，或剝奪公民和平集會及請願的權利。明指政府無權立法去干涉人民言論自由、或加以施壓。

真理說強調自由市場是一個公開的、意見交換的場所，而越趨近真理的言論終究會在公開的競爭中勝出。但事實上，那些傳播媒體的老闆、擁有金錢或政治龐大勢力的人，會藉由不正當的手段去影響各種訊息交流的管道。而提倡人本說的公共衛生的當權者不認為公開市場會帶給民眾正確的風險資訊，所以他們認為應試圖影響並控制健康資訊市場，揭露相關風險及有害的訊息。公衛部門關心健康訊息固然是好，但我們必須考慮當政府建構一個合適的資訊環境給我們時，是否對於社會上其他重要的價值造成衝突。

商業性言論是言論者對聽眾具有經濟上利益的表達，言論者為了獲取交易機會而提供有關商業交易的言論。原本一開始美國憲法第一修正案並不提供商業言論保護，爾後發展出Central Hudson四項審查標準來評斷低資訊價值的商業言論是否有保護的必要，其四項標準包括：商業言論必須合法，且沒有錯誤或誤導性、限制商業言論的法令，是否具有實質的政府利益、對於商業言論的限制是否能夠直接增進政府利益、這樣的商業言論限制是否踰越了增進利益之必要。

可惜的是，美國高等法院在這類公衛議題上置身事外，他們認為美國政府會處理好，所以目前僅存在極少量的裁定原則─「業者在遵循憲法第一修正案的前提下，對商品不得誤導民眾、不能提供錯誤資訊」。但目前法律的規範僅限於此。由1975年Virginia Pharmacy 案和1994年牛隻施打賀爾蒙之標示案來看，法院一方面認定政府有權力對商業言論加以規範、允許政府強制資訊公開，另一方面，卻在商業言論是否適當的認定上愈加謹慎。

以美國菸草為例，無限制的市場會造成大眾健康逝去的後果，因為菸品廣告是低價值訊息且有欺詐的可能，誤導兒童及青少年，造成社會與經濟的危害。所以維護符合憲法制訂的合理規範是必須的。對於各種健康觀念，政府的策略是能夠引起大眾注意，最後能夠改變行為，其方法為告知健康訊息來對大眾造成影響，阻止誤導性的商業言論，並委託私人公佈健康與安全的危害。但政府扮演著教育及監督的角色這讓自由的表現受到干擾，這讓反獨裁的聲音無法認同。自由與安全究竟是哪一個比較重要？

p.s. 感謝老大的幫忙，哈哈。

WTO是將全球視為同一市場，會員國之間根據WTO基本原則：無歧視貿易、經由談判逐步開放市場、經由關稅和農業補貼等建立市場開放之可預測性、促進公平競爭，以及鼓勵發展與經濟轉型來規範國際經貿關係。

其中與我國醫事專業人員工作權益相關的部份在於「服務業貿易總協定(GATS)」。GATS規範的服務項目有12項之多，醫療專業人員列屬(a)商業服務，而醫院服務與其他人體健康服務則歸為(h)健康及社會服務。針對服務業的規範，GATS有四大原則：最惠國待遇(即公平對待其他會員國，無差別待遇)、市場開放、國民待遇(給予其他會員之服務供給者的待遇不可低於本國服務提供者)、公開化原則(消弭不透明化之下的貿易障礙)。在加入WTO後，健康與社會服務部份提供了四種服務型態：跨國提供服務(我國醫療服務供給者到他國境內之醫療消費提供服務)、境外消費(我國國民到他國接受他國之醫療服務供給者的服務)、商業據點呈現(我國醫療服務提供者到他國境內設立醫療機構)、自然人呈現(醫護人員到當地國家提供醫療服務)。

台灣的醫療體系是以國人及國內執業為主體，且衛生政策與法規的設計是建構在以醫師、醫療機構及非營利本質為主體思考，乃是具備了本國社會文化特質。就目前看來，跨國提供服務以及境外消費的開放程度較高，商業據點呈現和自然人呈現的開放程度比較低。況且，醫療服務產業為內需導向的產業，對於產業外移很難大幅度成長，無論已開發國家會員對於其他三種服務型態普遍承諾程度雖高，在醫事人員所提供的人與人直接服務上，反而趨向保守。

在WTO承諾書中明列全民健保不在承諾範圍內，目前沒有開放的可能，而我國的醫療服務產業皆在全民健保下運行，所以全民健保稱得上是最強而有力的保護罩，使得我國醫療產業不致於產生過大的衝擊。但隨著服務業在國內與全球的重要性日漸被增之下，醫療產業的市場自由化就像一條單行道，是指向市場開放的唯一道路。我們除了防守之外，也應該考慮如何讓自己走出去，在攻防兩方為專業服務自由化做好準備。

隨著WTO服務承諾的項目與程度增加，將來我們的重心應該放在專業資格的相互認可及國內專業服務管制之原則一致化。國內的管制功用，不在於保護國內產業，而是當開放國外來台設立據點或提供服務時，在產業競爭之下的服務品質保障；在專業資格中對於各國的學經歷或職業資格的認可，能須一套公平、合理、公開化的國際評估標準。

這讓我想到藥學教育改革問題。相信有大多數的基層藥師對於藥學教育延長為6年不會反對，根據我的主觀調查，不反對不代表全力贊成，而大多數的藥師對於6年的藥學教育的影響性與發展性不夠了解。學界提出的理由是6年教育是為培育臨床專業服務人才或是與世界接軌，會讓人誤以為是為了仿效先進國家而提出的改革，而不是針對自己國內執業狀況發起的革新制度，雖然說專業的提升有助於醫藥分業中藥師形象的提升，但台灣以醫師為主體的醫療架構是醫藥分業的權力核心問題，更讓人擔心的是目前藥學教育的規劃(4+2)來得倉促不及鄰近國家規劃來得完整。現在有很多擁有Pharm. D學位的藥師在醫院管理階層擔任要角，在現在6年制藥學教育師資缺乏的情況下，讓Pharm. D得以轉為擔任講師，不得不讓人聯想之間是否存在著利益問題。但當國際間不再承認4年制的藥學學位時，在考慮WTO專業資格認可上勢必改成6年制，這是國內藥師專業人才的提升與保障，並且可以擴大藥師需求市場，稱得上是進可攻退可守的策略。在邁向老人化的趨勢之下，必定會導致醫療專業人才的缺乏，當國際間專業資格認可問題獲得解決時，往生活條件更好的國家發展是人才流動的最大主因，所以本國人才流失的問題也須在WTO衝擊下列為參考。

自從1950年起，已經有研究證實吸菸造成疾病、失能以及死亡，吸菸是造成心血管疾病主要原因之一，而且有90%的肺癌和75%的慢性支氣管炎是由吸菸引起的。世界衛生組織預估未來二十多年因吸菸所造成的疾病會大幅成長。2000年全球吸菸死亡人數為400萬人，到2030年將會增加為1,000萬人，所以吸煙造成的死亡可以與HIV感染相提並論了。

當全球貿易開放時，菸品的消費增加，而菸品的促銷與貿易已經威脅到全球人口的健康，如果一個人得知所有風險之後吸菸，且其後果可以由吸菸者個人承擔，那麼政府實在沒有干預的必要。但事實上菸草市場對於吸菸造成的健康危害，其提供的訊息不夠充分，且沒有告知吸菸會有成癮性，另外，吸菸在身體上或經濟上都會加諸於非吸菸者負擔，這些都是政府必須介入的正當理由。目前已經有研究確立菸害防制的政策如提高關稅、健康捐等，是可以減少盛行率和消費量的方法。

我國於民國86年制訂實行菸害防制法，但因為時空變遷，許多規範跟不上世界潮流，十年後菸害防制法修正案歷經三屆立法院會期，終於在96年6月順利三讀通過，雖說新法實施後可以落實「國際菸草控制框架公約(FCTC)」，但新法因為許多利益團體的杯葛，菸商運用多版本、多議題來攪亂，使得原本警示圖文佔菸品容器正反面最大表面積的50%以上和室內全面禁菸的FCTC規範，屈於折衷妥協為35%表面積以及讓晚間營業的成人視聽場所不在禁菸場所之列，還有對於菸品包裝及標示不可使用誤導性字眼(淡菸、低焦油等)，卻訂有不溯既往之規定，意即現有菸品標示「淡菸」依舊可以販售，如此修法令人遺憾，造成執法困難，國人的健康破了個大洞。

就96年10月國民健康局公佈了新版菸盒警示，除口腔、肺部器官病變以及吸菸影響性功能圖樣，採納國際慣用的疾病恐懼訴求外，其餘的二手菸傷害家人健康、吸菸及二手菸會導致胎兒異常及早產、吸菸會加速皮膚老化等柔性勸說，讓警示圖文在菸害衛教上的效力與吸菸危害的認知再打折扣，況且由巴西的經驗已知這種不痛不癢的溫和勸導對於菸品防制沒有顯著效果，無法有效遏止菸害。

照理來說菸草公司應該是四面楚歌，但現在菸商為了美化形象，正在亞洲等地積極推廣「預防青年吸菸計畫(YSP)，這些計畫宣稱可以預防青少年開始吸菸，讓菸商對於社會持有正面、負責任的態度，而且這項計畫已獲得日本、香港等政府的支持。事實上這樣的作法是為了削弱FCTC公約的策略，以其中提出的拒菸訊息：「等你長大再抽菸」、「吸菸是大人的行為」等口號，都淺在地誘使青少年吸菸，當吸菸與長大畫上等號，青少年的錯誤觀念會以為吸了菸後就是大人，不得不注意這類的促銷策略，因為這類的活動會造成政治上的風險。

另外，對於媒體的吸菸鏡頭應該要有管制。如最近最有名電影《色戒》中女同學將菸拿至女主角的面前說道：「搞藝術的人不能不抽菸…」，這一類的訊息雖不是作品所要傳達的主旨，卻必須重視它對於娛樂產業最大宗的年輕消費者所造成的後續效應，因為錯誤的印象造成強力的促銷，讓年輕人認為抽菸沒什麼大不了。希望相關單位會注意到這一塊的管制。

拜運輸發達與傳播通訊科技的發展之賜，我們沒有其他選擇地邁入距離消逝的無邊界時代。雖然全球化的擁護者與反對者各據一方，但不可否認的是全球化的發展與全球環境的變遷對於人類健康衛生領域有著相當程度的衝擊。早在1945年聯合國成立之際，當時巴西在舊金山的國際機構會議中提出「健康是世界和平的支柱之一」，隨後中國與巴西共同提出應當設置一個與經濟社會安全理事會有關係的國際衛生組織，所以在1946年聯合國大會決議「成立一個聯合國的單一國際性衛生組織」後，世界衛生組織開始籌備直到1948年正式成立，其重點在於消滅和控制疾病與全面促進人類的健康，以使全人類盡可能獲得最高的健康水準。

世界衛生組織致力於全世界健康50餘年來卓有所成，其中最著名的是1977年全球成功地撲滅天花。除了在疾病防治上的成就外，世界衛生組織在國際規範(國際標準的建立、醫學上命名法的統一)、全球性計畫(如愛滋病防治、菸害防治)以及研究整合(如人口生育研究)等有所貢獻。不過回顧這50多年來的作為，1950-1970年代中期市穩定且實際，是以疾病取向為重；但是從1970年代中期之後便轉為政治取向，隨著財務狀況的吃緊、國際政治環境的改變、領導者領導作風趨於保守等影響，世界衛生組織面臨的挑戰越來越大，尤其在每年五月舉辦的世界衛生大會中可以發現，當國家利益優於國際利益的時候，世界衛生組織就成為會員國家們的競技場。另ㄧ種政治性干擾是世界衛生組織以和諧與技術性質為由，拒絕將某些與健康相關卻涉及政治性的議題列入世界衛生組織應當介入的議題；不只如此，世界衛生組織的會員分為擁有主權國家的正式會員、非主權之政治實體的準會員，以及國際組織的代表以觀察員的身分參與之，卻因為政治性的會員排除情形，使得會員普遍性無法達成，影響世界衛生組織的宗旨，追求「全民皆健康」的目標更是達成不易。

我國與世界衛生組織關係，始自我國提議成立世界衛生組織；我國不但是世界衛生組織的提議國，亦為世界衛生組織之26個創始會員國之一。世界衛生組織對我國的協助，主要是公共衛生方面的技術性支援，包括瘧疾的撲滅、結核病防治、婦幼衛生工作的改善、心理衛生與環境衛生工作之協助與建議，以及衛生人才培訓等。在1971年聯合國第2758號的中國代表權決議，使得我國退出聯合國，隨後於1972年喪失了世界衛生組織會籍，我國與世界衛生組織之正式關係中斷，各項援助計畫與研究也隨之結束，我國應聘至各國參與世界衛生組織工作的人員均未因此而終止合約，這是因為中華人民共和國在公衛技術上根本沒有人力也沒有能力，且世界衛生組織當時的確必須仰賴我國工作人員的技術能力。雖然說國際援助撤離了台灣，台灣公共衛生卻進入了自立的階段並且持續的進步，但是我們喪失了會籍後，對於世界衛生組織所收集和發佈的各種資料必須透過私人、非正式的關係取得，同時無法獲得更新的技術資料；國內的衛生人員也因此失去不少出國進修學習的機會，更別談一展抱負要上世界舞台和技術合作的可能。且國際間衛生學術活動刻意避開台灣，在世界衛生組織關於台灣的資料皆被銷毀。這些對台灣相當不公平，對世界衛生組織來說也是一大損失。

經歷過SARS風暴，以及與其他國家的衛生合作、重大災難時非政府組織的人道救援等，國際間對於我們在公共衛生上的成就是有目共睹的，當然有許多國家與國際團體組織是支持我國加入世界貿易組織，但是我國與世界衛生組織的關係演變皆是政治干預的結果，以前擁有會籍時期運用政治手腕排除中華人民共和國於世界衛生組織之外，當風水一轉，現在被排除在組織之外的我們也是因為如此。

不可否認地，爭取重返世界衛生組織除了對衛生領域的效益之外，對於國家地位的意義重大。國人因為生活優渥與政府能夠提供良好健康照護之下，較難感受得到世界衛生組織對於健康的加乘作用，但是對於只要能夠躍上國際舞台的機會皆抱持著支持的態度，國人認為「我們是一個主權獨立的國家」已經達成了共識，卻對於國家的名稱有歧見，而認同「台灣」還是「中華民國」等名稱已經被國內政黨操弄為意識之爭。

全民健康與國家尊嚴該如何抉擇？課堂上討論到：如果有一天，中國想通了，願意以「中國台灣」的名稱讓我們加入世界衛生組織，此時身為代表的你到底該不該踏入世界衛生大會的大門？我當初抱持著拒絕的態度，因為我相信加入世界衛生組織是遲早的事情，當下的拒絕不會影響結果，只是過程延長，而國人仰賴的代表不應該將國家的尊嚴踩在腳下；不過，老師的處理方法更為圓融完美：隨著滿堂掌聲進入會場，在鎂光燈注目的世界級殿堂中說明我們認為追求健康是比政治來得重要，我國與中國的政治關係不會因此而有所改變。即如果健康置於政治之上，在技術專門領域就應強調非政治性質，摒棄僵化的意識形態且保有彈性能夠與現實妥協。(原來我的思考就如同愛鑽牛角尖的泛泛之輩啊！)

重返世界衛生組織對我國具有衛生及政治上雙重的意義。目前我國採取的策略主要是避免政治上的對立且讓世界聽得到我們的聲音，包括運用民間社團的力量來適時展現衛生醫療與經濟實力、主動提供國際及世界衛生組織我國各種衛生資訊，在途徑上強調醫療衛生的「非政治」色彩，避免於中國所在的西太平洋區域分署之入會申請，以減少衝突機會。

最近飽受批評的「UN for Taiwan」郵戳爭議，的確，提高可見度及明確地表明訴求是讓世界注意到問題所在的方式之一。其實我覺得利用郵運的點子其實很不錯，但又回歸到之前提及的：在民主國家裡，必須存有民意可以討論的空間，我們的執政當局在實行政策時太過執意而無事先告知民眾，在標語的設計上也有瑕疵，才會引起這麼大的紛爭。且除了意識型態上的凝聚外，政府應當提供更多實質上的計畫與行動，培育更多的人才，才能讓進入WHO等世界性組織的目標早點實現。

老師說過重返世界衛生組織是將上一代丟掉的機會還給下一代，這讓我想起一位在印度工作的好朋友，為了總有一天能夠在國際NGO服務而在非亞間奔走；之前隨著路竹會劉會長到菲律賓義診時，他談及到其他國家時得面對政治上的壓力仍無法阻止落後地方對於醫療的迫切性，這也是讓他持續前進的動力。不只上一代，我們都在為同一個「步入世界」的目標在努力。

由於經濟活動全球化，原先負責各國專利相關協定與管理的世界智慧財產權組織(WIPO)，其權責無法滿足已開發國家對保護智慧財產權的要求，因此在關稅暨貿易總協定(GATT)轉型為世界貿易組織(WHO)之際，各會員國即已完成與貿易有關之智慧財產權協定(TRIPS)，TRIPS與早期規範智財權的國際公約最大的不同在於：TRIPS不僅只是劃出政府可以接受的政策範圍，同時也要求政府應當採取更積極的方式來保障智慧財產。

由於TRIPS僅是以若干國際間既有的智慧財產權條約為基礎，規定一最低之保護標準，各國仍可以自行提供較高的保護。但必須符合TRIPS中揭示的兩項重要的國際智慧財產權保護基本原則，一為「國民待遇原則」，即對於其他會員體國民之智慧財產權保護不得低於本國人所得享有之保護；一為「最惠國待遇」，即一會員體給予任一其他會員體人民之任何關於智慧財產權保護方面之利益、優惠、特權或豁免權，應立即且無條件地給予所有其他會員體人民。其中與公共衛生最相關的地方在於藥品專利部份，由於藥品直接生產成本僅佔產品售價極小之比例，此現象造成專利侵權之極大誘因，故醫藥產業極度仰賴有效的智慧財產保護制度，各會員國承諾藥品申請專利那天開始，可受到20年的專利保護。和其他協定一樣，非歧視是TRIPS的宗旨核心，所以各會員國不能歧視不同領域的科技而使其專利權的可得性和享有的權益受損，但TRIPS允許得衛生當局的上市許可的非專利的製造業者，可在專利保護其終止之前就使用已有專利的創新，而無需專利擁有者之同意。在例外方面，有TRIPS第31條的強制授權之規定，會員國得因國家緊急狀況或為增進公益之非營利使用，強制授權生產所需之藥品。而該條規定第f款限制強制授權所生產之藥品主要應以供應國內市場所需。其它TRIPS規定包括：允許專利品、商標產品從擁有專利權者處或他授權所販售的國家之平行輸入，以平衡智慧財產權的市場壟斷；為使開發中國家或低度開發國家接受TRIPS之討論內容並同意其成為WTO協議之一部分，對於開發中國家或低度開發國家則使其享有不同過渡期間之優惠。

雖然說智慧財產權的保護能夠促進更多的創新藥品的研發與供應，但對於公共衛生製造的緊張關係是因為專利會造成壟斷，而且與自由市場所促成的平衡價格違背，迫使使用者必須負擔超額的費用來獲得維持生命需要的藥品，這對許多開發中或低開發的國家來說是沉重的財務負擔，會使得國際貧富化差距更嚴重。而且上千個被研發完成的藥品，只有少數幾個是為治療熱帶地區疾病，其研究與發展因為市場失靈而遭到製藥公司忽略，導致開發中或低度開發的國家其醫藥可近性嚴重不足。藥物的可近性主要依賴可負擔的藥價、合理的選擇和利用、穩定的財務系統以及可依賴的供給系統等四個主要因素，而這些國家的經濟水準普遍低落，導致健康狀況普遍極差。

醫學產業與其他產業不同的是醫學存在著必須將人民健康先於利潤追求之基本倫理原則，這使得公共衛生與產業利益的平衡變得不易。而後杜哈部長會議於2001年為解決非洲國家的藥品取得問題，通過了「TRIPS協定和公共衛生宣言」(即杜哈宣言)，肯定TRIPS和公共衛生問題間之關連性，且對於TRIPS條例做出解釋與修正，確保開發中國家依據TRIPS所應享有之使用彈性不被扭曲或侵蝕。其結論為：「我們同意TRIPS協定不會也不該阻礙會員採取行動保護其公共健康。因此我們雖然重申對於TRIPS協定之承諾，但同時強調該協定可以也應該被解釋與實施於支援會員國保護公眾健康之權利，特別是增加使用醫療藥品之機會。基於上述之連結因素，我們再度確認：會員有權利充份行使基於TRIPS協定為了上述目的所提供之彈性。」

反觀國內在SARS期間對於口罩及酒精等相關物資的需求，在2004年全球進入禽流感大流行警示期間，擁有Tamiflu專利的羅氏藥廠對於藥品提供的高姿態，這也提醒了我們對於新興疾病或大流行時，必須有配套措施來面對需要仰賴高價專利藥品的情況。

        社會認知理論包含影響健康行為的心理動態和促進行為改變的方法。社會認知理論主要是以個人(person)、行為(behavior)、環境(environment)三者之間的交互作用相互影響的關係來解釋人的行為。關於交互作用的本質，社會認知理論是透過個人的五種基本能力來解釋，分別是運用象徵、預知、行為模仿、自律和自我反應，經由這些能力的運作，人們可以驅使、調節及維持其行為。行為是被外在的環境控制，或被內在的意向所影響的一種計畫性行為。而個人因素，例如個人動機和個人態度，以及環境因素如社會壓力、整體社會環境，與行為之間也會互相產生影響。
        健康教育者和行為科學家已經廣泛運用社會認知理論於認知改變的介入、程序及技巧上，藉此增加行為改變的可能。本篇報告將介紹社會認知理論的發展歷史，並解釋社會認知理論中基本概念，再藉由分析案例來說明如何將社會認知理論運用於健康教育方案中。

社會認知理論的起源與歷史

       19世紀時，俄國巴弗洛夫(Ivan Pavlov)：提倡「古典制約學習」，將學習時的行為改變，解釋為刺激（S）與反應（R）的聯結。到了1898年，行為學派桑代克(E. L. Throndike) 藉由貓在迷箱實驗提出連結論(Connectionism) 涵蓋三條學習定律：強調刺激-反應的連結會因為練習而加強；若是在預備反應的狀態下產生反應則會感到滿足，否則便感到煩惱(即學習動機的重要性)；若反應後得到滿足，則會使刺激-反應增強，反之則減弱。之後斯金納(B. F. Skinner) 以桑代克的理論作為基礎，主張人類學習的主要歷程是一種操作制約的模式，斯金納認為人的一切行為都是由於個體的環境所引起發生的，學習者最初在某一特殊環境中的反應是隨機的，但經過某些操作反應之後，因受到選擇性增強而較其他反應佔優勢，但必須留意斯金納的強化原則中負強化(加強某種適當行為)與桑代克的懲罰(制止某種不當行為)有異。
       1962年，班度拉(Albert Bandura) 發表一篇「社會學習與仿效」的文章，提出人藉由觀察與模仿，不需要靠直接的親身經驗照樣可獲得學習(示範作用)。之後班度拉對傳統的學習理論提出許多質疑與批評。因為傳統的學習理論認為，人只能通過嘗試錯誤(trial-and-error)而獲得行為的技能和行為方式，但班杜拉覺得這種看法太偏執於行為反應與結果之間的直接關係，忽略了嘗試錯誤的學習是冗長的，所以班度拉提出重視學習時個體的對於學習的暸解度與本身的自主性(認知論範圍)，修正了行為主義。後來，班度拉結合了社會學習的概念，提出社會認知理論，主要是以個人、行為、環境三者之間的交互作用相互影響的關係來解釋人的行為。

社會認知理論的概念

        社會認知理論中，提出個人特質、個人行為和行為存在的環境處於動態關係，三方面同時互相影響下達到平衡。也就是說行為不單純是環境與個人作用下的結果，之於環境也不是個人與行為造成的結果，而是三者互動之下的影響，所以一個因素的改變可能涉及其他因素，改變原本的整個平衡。下列重要的概念可以明白健康行為與介入方案參考。

環境與情境(Environments and situations)
        環境是個體之外所有能夠影響個體行為的客觀因素，可分為社會環境與物質環境。社會環境是指家人、朋友、同事等，物質環境包括空間大小、溫度感覺和食物的可得性等。當個體自主或被動的投入於某一種特定時空的人、事狀態時，所展現的對應之道稱為情境。所以情境與環境的差別在於情境是個人對於環境的解釋，多了認知部份。

觀察學習(Observational learning)
        觀察學習又稱作替代經驗，是個人在社會情境中，觀察其他人的行為模式或行為後果，而獲得的間接學習。學習的對象是「楷模(model)」，學習的過程是「模彷(modeling)」，觀察他人行為獎懲後果，因而獲得的增強是「替代性增強(Vicarious reinforcement)」。這個概念可以解釋為什麼同一個家庭成員會有相同的行為模式，因為小孩子觀察父母的生活習慣而從這樣的替代經驗中學習相同行為。

行為能力(Behavior capability)
        如果一個人要做某一行為，必須知道要做什麼及怎麼做，這種對於行為的暸解稱作行為能力。學習與技能最大的不同在於學習不表示可以把事情完成，而能夠把事情完成的技能是經過學習獲得的。

強化作用(Reinforcement)
        強化作用是操作性社會學習論的首要概念。強化是在條件作用之下個體做出某ㄧ行為的結果提高了該行為以後發生之可能性的過程。強化物即為條件，是能引起強化作用的事件或刺激，它可以提高反應發生的機率。強化可以分作不同種類，第一類是正向強化與負向強化：正向強化是給個體一些獎勵或處罰，來鼓勵他繼續或減少做某ㄧ行為；負向強化是指從個體拿走一些獎勵或處罰，使個體減少或增加某ㄧ行為。第二種強化又分為直接強化、替代強化及自我強化，直接強化為操作性條件反射，替代強化如同替代學習，自我強化是由自己支配的積極強化物如良心、收穫感或責任感對於行為的加強作用。第三種強化分類為外部強化和內部強化：外部強化是依賴事件或行為發生的機會，內部強化是依賴個人的經驗或看法造成的強化作用。

結果預期(Outcome expectations)
        預期是行為之前的決定因素，個體從事件中學習某一種行為可能發生的反應來預期當相同的情境發生時結果發生的可能性估計。這種學習的來源可以藉由先前自身曾發生過的經驗及替代經驗中學習，或者是藉由其他人或社會的說服，這種說服性的語言可以使人相信自己具備達成任務所需的能力，用這種方式引起的效能感通常是短暫的，一旦個體面臨失敗，建立起的效能感將被摧毀。個體會透過生理徵兆和情緒反應來判斷自己的能力。譬如個體由於焦慮不安反應而對自我的能力產生懷疑，因此削弱個體的效能感；而平靜的反應則向個體傳達自己具有達成任務所需的能力與技巧，可以激發個人的自信心。

結果期望(Outcome expectancies)
        班度拉稱之為「動機」，指在特定情境要求下，個人對自己執行能力的判斷。至於結果預期與期望的差異，舉例來說，一個人認為規律的運動能獲得健康屬於結果預期，可是卻無法做到規律運動應有的要求則為對於結果的期望。而且行為的短期利益會比長期益處影響更大，一個人知道吸菸會影響健康，但是吸菸可以讓人暫時放鬆、減少焦慮，所以選擇吸煙而不在乎之後的心血管疾病問題。

自我效能(Self-efficacy)
        簡單來說，自我效能是指做完某件事情的「把握」，也就是個體對於自己組織並執行某項行動用以完成某項工作的可能性判斷，是一種主觀判斷而非能力本身，這項判斷會影響個人對行動的選擇、努力於該行動的程度、以及持續該行動的時間長度。對某項工作擁有較高的自我效能感，會令人較主動地參與或進行可以完成該項工作的行動，更努力地進行該項行動，以及長久地持續該項行動。自我效能與結果期望雖然都是主觀判斷，兩著的不同在於自我效能是對於行為的耐受度，而結果期望是針對於行為導致的後果來判斷，不是行為本身。

自我控制(Self-comtrol of performance)
        自我控制即為「自律」是指個體對自身的心理與行為的主動掌握，調整自己的動機與行動，以達到所預定的模式或目標的自我實現過程。它是一種人格特質。

情緒反應(Emotional arousal)
        情緒反應是指對於某一事件的情緒負載。過多的情緒會抑制學習與表現，如太過緊張而無法把事情順利完成。而某些刺激會產生情緒激發與防衛行為，當防衛行為可以有效處理刺激時，便可減少如害怕、緊張、敵視等負面情緒。再面對情緒反應的行為管理分作四種類型：心理防衛(否認、壓抑、昇華)、認知技巧(問題重整)、壓力管理(放鬆、釋放)以及有效解決問題的方法。

交互作用(Reciprocal Determinism)
        社會認知理論強調的重點就在個人、環境與行為三方面的交互作用，所以當個人特質、環境或行為改變時，造成情境改變了，必須從新評估行為、環境與個人的關係。某個人長期都是久坐的生活型態且不喜歡運動，他就會避免到健身房或運動場等這些預期可以運動的地方，如果這時候發生了一件戲劇性的事件，他的兄長突然因為心臟病發作而去世，這時候他獲得「久坐不運動的生活可能會引發心臟病」的資訊，決定改變生活習慣開始去運動。某人可能會遇到跟他之前生活型態相同的朋友，迫使他放棄運動，為了避免這種負向壓力，他開始尋找重視運動的新朋友來支持他的新運動行為。這樣的改變有可能會刺激其他久坐生活的朋友開始去運動，改變朋友的運動習慣，認識對運動有興趣的新朋友。所以某人與朋友之間也變成人與人之間的交互作用。

美國聯邦政府官員發出數封措詞嚴厲斥責信，指責哈佛大學在中國安徽農村收集當地居民的基因資料庫之研究缺乏完善的監管，也沒有向參與研究的村民說明有關研究的危險性，同時也未確定接受實驗者是否自願接受測試等一系列違規的行為。由於中國內陸農村地處偏僻，所以村民的基因沒有太大的變異，容易捕捉疾病的基因。哈佛公衛學院副教授徐希平利用地利之便與母校安醫大合作進行實驗，雖然通過了國家人類遺傳資源管理辦公室批准3個項目，而由徐主持在安慶研究的項目就多達9項，基因材料不能出境，如需出境，必須有遺傳資源辦公室的批准，所以徐就在當地建實驗室以順利拿取實驗數據。根據當時參與的農民表示，徐藉由體檢之名來抽血，而後提供補貼與拿藥治病，在當時有簽字但不明白內容。所以哈佛辯稱在中國農村進行的研究有得到了受試者同意，但實際上這些同意書經常使用一些中國農民根本無法理解的複雜語言，甚至有誤導的可能。

「知情同意」是為避免醫療糾紛而達到醫療措施的一種說明，就像玩遊戲前必須先把規則說清楚，這樣的同意後實行也是對於患者人權尊嚴與權利上的尊重。但使用受試者無法理解的語言或文字進行告知，就像對著遊戲的孩子用古文說明遊戲方式一樣，不知情的情況下容易產生誤導及爭議，甚至不服氣，使得知情同意變成虛情假意的程序，讓人權尊嚴淪為口號，比同意書的紙張磅數還輕。把「知情同意」再拉高層級，越民主的社會，政府的政策制定應該有容許不同意見進行討論的機制，國家積極興革的力量是由下而上，當各方都能夠充分表達意見時，真理會越辯越明。

2006年中央研究院生物醫學科學研究所建置台灣基因資料庫，預計建立廿萬筆國內民眾基因資料。該研究在進行一千人的先期計畫時，中研院給民眾的採血同意書長達三頁，內容複雜、民眾未必看得懂，且未充分說明研究目的、利用途徑、資料連結與外商合作關係等，全案在不透明的過程中低調進行。這樣的行為存有重大倫理瑕疵，在人權團體介入之後，整個計畫也擱置了。後來，中研院辦了許多說明會讓有興趣的民眾可以充分認知這項計畫。事實上，基因庫的建立到現在都沒有法源的依據，而基因資料庫最讓人擔心的人權倫理問題，因為理性的科學沒有法治人權支持，仍無法有個信賴的基礎上。

人類等了兩千多年，等不到另ㄧ個耶穌降臨，打從19世紀修道院的孟德爾發現生物的每一性狀都由「遺傳因子」所控制，就此敲開了遺傳學的大門，爾後科學家們爭相研究使得遺傳學問蓬勃發展，直到1953年華生與克里克兩位巨匠提出DNA雙股螺旋結構並解出複製之謎，揭開了分子生物學的新篇章，由此，人類開始進入改造、設計生命的征程‧之後的延伸包括70年代的基因重組，80年代的基因工程，90年代的人類基因體定序與複製羊(桃莉)誕生，到了新世紀堪稱人類科學史上重要工程之一的「人類基因體計畫(HGP)」完成了第一份人類基因體草圖，這項原本是純粹的學術研究計畫，隨著計劃的進展，許多商機逐漸浮現，基因研究的背後隱藏著重大的工業利益，難怪許多基因科學家在從事純實驗室的研究之後，都紛紛設立公司，民間企業也不妨一試跳入競爭。

不少民眾質疑，基因的進ㄧ步了解是否弊多於利？基因帶來的商機後面是不是帶著面具的危機？所以依商機帶來的問題就個人隱私、專利爭議以及倫理道德三方面來討論。

隨著基因體圖譜的完成，未來個人基因資料的隱私勢必是醫政管理上的新挑戰。基因隱私權涉及範圍廣，基因的科技發展是整合性的討論，不是單一法規可以規範；基因的治療規範至今沒有一個完整模式可循；倘若個人基因資料落到保險公司手中，保險公司可以避重就輕，排除掉所有疾病發生可能性大的被保險人。隨著科技發展，使用個人DNA的隱私權，應該落於個人或家庭手裡。

基因序位的解碼，直接受惠於成千上萬受疾病所苦的病患，缺陷基因的發現與修復，促成新的診斷與治療方式產生。只是腦子動得快的華爾街企業家把基因當作商品，不斷申請專利來場商業大戰。雖然說專利保護下會讓資金流入研發，卻讓商業利益與學術研究的隔閡開始模糊，況且控制疾病並非單一基因，基因學家能不能抵抗掏金的誘惑，之後衍生的問題難以評估。

複製一直是最受爭議的倫理道德，複製羊、複製牛、複製豬的出現，都還停留在動物階段，但這也告知複製人的技術已經相距不遠。而複製到底可不可以製造出一模一樣的個體？歷史上赫赫有名的獨裁者會不會重出江湖？幸好後天環境的影響已經否定掉這問題的可能性。若應用在器官與組織移植上，複製出來的個體當備胎來取得器官與組織，或者未來父母若是可以先就基因來訂做理想子女，放棄具有小缺陷的胚胎生命，難道不算是「謀殺人命」？所以人類運用科技的方式的問題不比研發來得少，甚至更重要。

人類的基因圖譜有五成與香蕉相同，與黑猩猩只有1.2%的差異性，人類仍奮而不懈地專研最後1%的秘密。生物與機械科技正以十倍速發展，人類的極致與頂尖人工智慧如同虛擬科幻小說情節發展，希望邁向新世界的柳暗花明，不會是自我毀滅下的槍口火光。

抗生素的發現是20世紀重要的成就之一，1928年英國的Fleming發現Penicillin，所有的熱病、感染都可以使用抗生素加以克服，人類的壽命得以延長。但是氾濫且不正確的使用抗生素讓細菌產生了抗藥性，抗藥性不只讓抗生素的效益降低，也讓愛挑戰困境的細菌藉由突變過程，有機會轉變成令人束手無策的超級大病菌，反撲向人類的健康。在這個交通發達、旅行方便的時代，區域性的疾病將有可能蔓延為世界性的大流行，所以抗藥性稱得上是全球化得面對的課題。反觀台灣本身，濫用抗生素的情況嚴重，金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus) 與肺炎鏈球菌(streptococcus pneumonia) 的抗藥性位居全球之冠，令醫院頭疼的感染菌種AB菌(Acinetobacter baumannii) 面臨抗生素難以控制的窘境。抗藥性問題發展到這種局面，不得不皺起眉頭問問，到底是誰濫用了抗生素？

先不論養殖業將抗生素作為飼料添加劑的殘留危害，單就醫療行為而言，抗生素濫用就夠複雜了，包括給藥不當、劑量不足、重複用藥、藥物交叉使用、越級使用第二三線抗生素等醫院用藥不當的問題。其中醫生一直是爭議中最關鍵的人物，因為醫療存在著「資訊不對稱性」，知識不足的病人對於醫生的專業給予完全的信任，但有些醫生講求強且快速的療效，或者考量疾病發展的不確定性，以致於感冒處方必含有抗生素來避免細菌性感染有任何發生的可能，或者不等culture結果而越級使用後線抗生素。這樣講求個別病人的治癒，不顧抗生素使用對於社會的負面影響，使得抗生素超量使用。藥師在抗生素濫用管制上具有相當的分量，因為只要針對菌種用對了抗生素與劑量，感染很快就會受到控制，且留意病人使用抗生素的時間，院內的抗藥性問題也會降低，建立各類抗生素院內指引已經是各大醫院藥師努力的方針；但是仍有部分藥師為了不要自找麻煩，寧可將抗生素講成「消炎」作用以代替解釋抗生素使用及完整療程的重要性，或者是民眾到藥局買藥時，藥師把社會道義放兩旁，唯有利字擺中間，將後線抗生素當作一般商品買賣，造成用藥不當。這也就是Kelley在「Limits on patient responsibility」中強調的專業責任大過於病人的責任。

但是當醫療專業符合醫學倫理規範告知使用抗生素之必要時，若是病人順從度低，或者要求自費使用後線抗生素時，病人對於抗生素的濫用導致危害他人也有責任，如同違反Resnik在「The patient’s duty to adhere to prescribed treatment: an ethical analysis」提出：病人一旦接受治療，就有遵循醫囑的道德義務之首要責任。

抗生素有太大的外部性成本，政府應該介入管制，只是就目前看來，我們的政府管制似乎沒什麼效果出現，不過能夠肯定的是，教育與宣導對於抗生素的使用會有正面的影響，最起碼拉近了資訊不對稱的差距，知識增進能夠脫離醫療的弱勢而不被隨意擺佈，而讓醫病關係接近對等的相互尊重。倘若醫療是商業活動，販賣的商品及服務是為了顧客健康，所以醫療專業們還是把眼光放遠點，保留特殊武器以對付頑強的超級病菌；再者，經歷過SARS的慘痛經驗，病菌大流行到頭來可能會苦了站在第一防線的自己。

C3- Get to the point

People say that planning ahead of time is a good practice. Perhaps the same goes with our future goals. We have our dreams; we have our own passions, but are these enough for us to just prepare a plan? For me, the only thing that would make our dreams come true is to act on it now. Nothing happens until we make it happen.

As a matter of fact, everything we do charges, so does our dreams...Do you remember your first aspiration during childhood? When I was a young girl, I dream of becoming a scientist owning my hightly advanced laboratory. When I become a teenager, I changed my mind and dream of being an excellent architict designing world renowned bulidings. But college entrance examination forced me to change my plan. I entered medical school and majored in pharmacy. I feel that experiments of pharmacy are similar to a chemist, which we can consider is a scientist. So then again, I'm back to my first dream and realizing it in my current position as a pharmacist.

YOu can reason out to yourself just accept what life has to offer. And day after day, you'll fing out that you've become the Tin man of OZ loosing your heart. Dreaming is a light that leads you further. I think there is something, more importment than believing: Action! THe world is full of dreamers, there aren't enough who will move ahead and begin to take concrete steps to actualize their vision.

1, Cognition. YOu must realize yourself and make a higher goal.
2, Bravery. You should pay less attentioin on the barrier and think more to how to achieve it.
3, Insistence. Just do what you believe.
4, Discipline. make proper steps then follow them.
5, Concentration, everything beyond leading to success should be ignored.

"Dreams come ture...," Yes! Indeed. THis is out just a phrase but needs our action. We always spend much time making plans or schedules but end up hesitating to practice them. Just do it! As the ad. goes. Just do it with cognition, bravery, insistence, discipline and concentration.

* Evaluator: Frances Chan
Date: Sep.27 2006

C2- Organize your speech

Two weeks ago, my friend and I went to the Warner Village in Hsin-Yee circus. We were invited to a promotional activity of Johnnie Walker Scotland Whisky. Before this, I knew almost nothing about Whisky, then we went downstair to a special room located in underground. Can you believe the special room is full of wheat grass? and the floor is composed by large Plasma TVs, which show the sight of nature. It likes we were having a picnic in the wild.

There were three glasses in frint of each guest. the first goblet is Scotland Whisky, the next is water, and the last is a tumblet which was left with a big ice cube inside. then the hostness started to teach us how to recognize a good Scotland Whisky.

First, we hold the goblet high and looked at the whisky's color and clavity. The Whiskies grow darker as their age. Afterwards, we were asked to have a little swirl to the Wisky and take a smell. the sweet odar of wheat spread out in the air. Moreover, some liquid would remain on the rim of the cup. That was called "TEARS" of wine. In most cases, a wine with more tears usually means a better quality.

Second, we poured some water into the Whisky and then took a sip. The taste became soft and tender. According to this characteristic of Whisky, some good whisky tasters would apply this method to find out the deeper taste of Whisky.

Third, we poured whisky into the tumblet with an ice cube. THe blending of ice cube knocking the wall of cup make us fell into the dreamland of Scotland.

Overall, drinking culture in Taiwan says a strong person should drink as much as possible to prove himself, but Scotland people think a real smart person should also be able to recoginize a good wine. The history of Whisky appreciation has been hundred years long. I was taught only some tricky skills in Whisky appreciaiotn. Anyway, after my talking today, I would like to reminding you that driving with alcohol is very dangerous.

* Evaluator: Albert Lin
Date: Jun.7 2006